Typ klienta:
Nazwa klienta:
Nazwa klienta c.d.:
Ulica:
Nr lokalu:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Nr telefonu:
Nr komórkowy:
E-mail:
Typ naprawy:
Producent:
Model:
Nr seryjny:
Data zakupu:
Oryg. opakowanie:
Zawartość:
Opis usterki:

Zapoznałam/em się z regulaminem świadczenia usług serwisowych i akceptuję jego zapisy.

CAPTCHA Image

Proszę sprawdzić poprawność podanych informacji, przepisać kod weryfikujący z obrazka i zarejestrować zlecenie: